失敗事例 アポロ13号

昨日のブログで紹介した「失敗知識データベース」の「航空・宇宙」のなかにアポロ13号の事例も出ていました。これは「アポロ13」として映画化もされましたのでご存知の方も多いかと思います。

この事故の直接の原因は「元々アポロ10号用であったタンクを13号に流用するため、設計変更で据え替えした時に、技師が1本のネジを外し忘れたという、ささいなことが事故原因の出発点であった」そうです。

ネジ一本でも馬鹿にできないですね。私も仕事でコンピューターのプログラムを書くのですが、一箇所でもバグがあると動かなかったり、変な結果が出たりします。バグを探すのも大変です。

今回の地震で、東北地方の部品工場が止まり自動車の生産ラインがストップしたりしています。当たり前のことですが、部品が一つでもそろわないと、自動車も納豆も生産できません。

NASAはこの事故にどのように対処したか。「NASAで徹底的に原因を究明、シミュレーションなども行って上記原因の究明に至った。部品保守の完全な記録(ログ)等もあり、このような詳細な原因解明が可能となった」そうです。事故が起こったこと自体の把握が遅れたりはしていますが、部品保守の完全な記録(ログ)等を取っていて最終的に原因をつきとめるところはさすがですね。基本的には、面倒を厭わずにやるべきことをきちんとやることが大事ですね。